大连世福机械装备制造有限公司“8.27”一般触电事故调查报告
2017-10-20   

  2017年8月27日3时30分左右,大连世福机械装备制造有限公司10kV变电所计量柜故障维修过程中发生一起触电事故,造成1人死亡,直接经济损失约287万元。

  事故发生后,普兰店区政府高度重视,区安监局、公安分局、太平街道办事处相关人员赶赴现场,组织开展救援、善后处置等工作。

  依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,大连市普兰店区人民政府批准成立大连世福机械装备制造有限公司“8.27”一般触电事故调查组(以下简称“事故调查组”),事故调查组由大连市普兰店区安全生产监督管理局牵头,安监局、公安分局、监察局、总工会、太平街道办事处派员参加,全面负责事故调查工作。同时,邀请大连市普兰店区人民检察院派员参加,并聘请供电应急、电气自动方面的专家参与事故调查工作。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展各项调查工作。通过现场勘查、询问相关人员、查阅安全生产管理资料,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。

  调查认定,大连世福机械装备制造有限公司“8.27”触电事故是一般生产安全责任事故。

  一、事故基本情况(一)事故发生单位概况大连世福机械装备制造有限公司成立于2003年11月18日,类型为有限责任公司,营业执照统一社会信用代码:91210282756058199K,地址位于:辽宁省大连市普兰店区太平街道唐房社区,法定代表人张福全。

  大连世福机械装备制造有限公司下辖冶炼公司、铸造公司、模型公司、机加公司、钢锭公司、铆焊工装,共有从业人员250余人。

  大连世福机械装备制造有限公司安全生产管理中心负责人为张福全;轮值总经理是邹阿吉;专职安全员为孙军、刘永明、孙庆权;该公司是三级安全标准化企业。

  (二)事故背景情况事故发生位置为大连世福机械装备制造有限公司10kV变电所计量柜故障维修现场。

  大连世福机械装备制造有限公司10kV变电所为2001年建成,建成时变电所内有总受电柜、计量柜、两台配出柜。2007年由于电力无法满足生产需求,变电所经过改造,增设了PT柜、甲乙线进线柜和两台配出柜,改造工程由大连安信电力工程有限公司负责施工。

  大连世福机械装备制造有限公司电气设备由电气工程师胡治纲负责管理,持有进网作业许可证;公司另配有两名持有进网作业许可证的电工王海清、孙忠德负责10kV变电所的日常管理和值班。2017年8月27日事故发生时由王海清负责10kV变电所值班工作。

  (三)事故发生经过2017年8月27日2时30分左右,全公司突然停电,值班电工王海清发现10kV变电所内有打火冒烟情况,随即王海清电话通知电气工程师胡治纲、电工孙忠德,2时50分胡治纲、孙忠德赶到变电所,经过确认发现是10kV变电所内的计量柜发生故障,胡治纲手填了维修停电工作票,安排孙忠德负责监护,王海清负责具体维修。

  王海清在穿戴好绝缘用具以后,在胡治纲指挥下拉下总受电柜开关,打开计量柜背面护板,用验电笔验电后,连接了接地线,发现计量柜内互感器烧损。王海清将烧损的互感器拆下,由于当天晚上找不到合适的互感器,胡治纲安排王海清直接将接头用铜板连接,孙忠德和王海清在找到连接用的铜板回到变电所时,发现胡治纲站在配电柜东侧,随后孙忠德去变电所前的维修室找固定用螺丝,王海清蹲在计量柜后侧休息,这时他们听到计量柜上有高压放电的“滋滋”声,胡治纲被高压电击,趴伏在计量柜顶部母排室上,王海清立即用绝缘杆向下拉胡治纲,没有拉下来,胡治纲被电击死亡。

  (四)人员伤亡和直接经济损失情况事故造成1人死亡,死者姓名胡治纲,性别男,汉族,出生于1981年9月13日,住址为辽宁省普兰店市建烨新城20号3-4-1,身份证号为232331198109300819。

  依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),经核定事故造成直接经济损失约287万元。其中:人身伤亡后支出的费用48.2万元,善后处理费用102万元,财产损失费用137万元。

  二、事故原因分析:

  事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查分析,查阅了有关资料,对事故的相关人员进行了询问,查明了事故原因。

  (一)事故直接原因1、变电所改造后计量柜存在安全缺陷。

  2007年公司10kV变电所改造,施工单位大连安信电力工程有限公司在施工过程中未将总受电柜过长的C相母排进行处理,导致C相母排经总受电柜穿墙套管探入到计量柜达35.5㎝,不符合《3~110KV高压配电装置设计规范》(GB50060-92)中表5.1.3的规定,留下了安全隐患,在断开总受电柜开关后,探入计量柜的C相母排仍然带电。在本次更换计量柜电流互感器作业中,当胡治纲打开计量柜顶层盖板,进行计量柜母排室内拆除电流互感器与母排的连接线时,致使胡治纲遭受电击。

  2、违章作业。

  胡治纲作为大连世福机械装备制造有限公司电气工程师,是发生事故当天变电所维修作业现场主要负责人。此次作业中,胡治纲在打开计量柜顶层盖板,进入计量柜母排室前,没有对总受电柜探入到计量柜的母排进行验电,违反了本单位《变电所安全管理制度》第10条“在春秋季检修或临时工作需要停电时,值班电工应该按照工作要求做好安全措施,包括停电、验电、装设临时接地线、装设遮拦和悬挂警示牌,会同工作负责人现场检查确认无电,并交代附近带电设备位置和注意事项,方可开始工作。严禁约时或电话通知停送电”和《变电所值班人员操作规程》第15条“其他规定:④验明无电压后,方可放电,放电时应将接地线先接地,确认连接可靠后,操作人员站在设备侧面放电”等规定。

  (二)事故间接原因1、变电所安全管理存在缺陷。

  公司变电所2001年新建时的相关申请、设计图纸、验收资料及变电所2007年改造相关资料缺失。

  公司变电所内没有配备充足的应急抢修相应的工具和设备,现变电所配备的抢修工具不能同时满足两项及以上的维修作业需要。

  2、变电所规章制度执行不严格。

  维修现场负责人、维修操作人、维修监护人没有严格执行变电所停送电操作票制度和变电所维修作业工作票制度。2017年8月27日,变电所计量柜电流互感器出现故障后,单位电气工程师和维修现场负责人胡治纲、维修操作人王海清、维修监护人孙忠德三人没有按《高压停送电管理制度》第4条“倒闸操作票的填写”的要求,规范填写操作票和工作票。临时用空白纸填写的工作票没有明确拆除计量柜C相电流互感器的作业程序和应当采取的安全措施清单,维修作业过程中,没有对所有作业过程中应当采取的安全措施进行验证,维修工作票上没有操作人和监护人确认签字。

  3、生产安全事故隐患排查不到位在变电所改造和日常管理过程中,由于大连世福机械装备制造有限公司未采取有效的措施,致使配电柜的安全隐患未得到及时发现和消除。

  三、事故责任认定和处理建议(一)事故责任人及处理建议胡治纲系大连世福机械装备制造有限公司电气工程师。胡治纲作为变电所维修作业现场主要负责人,在处理计量柜故障的过程中违反本单位《变电所安全管理制度》第10条“在春秋季检修或临时工作需要停电时,值班电工应该按照工作要求做好安全措施,包括停电、验电、装设临时接地线、装设遮拦和悬挂警示牌,会同工作负责人现场检查确认无电,并交代附近带电设备位置和注意事项,方可开始工作。严禁约时或电话通知停送电”和《变电所值班人员操作规程》第15条“其他规定:④验明无电压后,方可放电,放电时应将接地线先接地,确认连接可靠后,操作人员站在设备侧面放电”等规定。由于夜间抢修时间紧,对应当预见的事故风险没有采取相应措施,违反操作规程,导致事故发生,对事故负有直接责任,因其已经死亡,故不予追究。

  邹阿吉系大连世福机械装备制造有限公司轮值总经理。邹阿吉当班期间督促检查本单位的安全生产工作不力,对事故发生负有领导责任。建议大连世福机械装备制造有限公司依据本单位《安全生产奖惩制度》的相关规定给予邹阿吉处罚。

  张福全系大连世福机械装备制造有限公司董事长。张福全作为公司董事长、主要负责人,没有贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》中关于生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责,未督促检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,未保证本单位安全生产投入的有效实施,对此次事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项及《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项的规定,建议给予张福全处2016年年收入30%的行政处罚。

  (二)事故责任单位及处理建议1、大连安信电力工程有限公司作为大连世福机械装备制造有限公司2007年变电所改造的施工单位,未遵守相关标准进行施工作业,导致配电柜产生安全隐患,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国公司登记管理条例》第四十五条的规定,该公司已于2016年6月24日经大连市普兰店区市场监督管理局注销登记,注销号是(普市监)工商核注通内字〔2016〕第201613130号,公司终止,故不予追究。

  2、大连世福机械装备制造有限公司未认真落实安全生产主体责任,安全生产管理制度不健全、执行不严格,未严格落实、未细化安全生产责任制,安全生产教育培训不到位,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议给予大连世福机械装备制造有限公司处罚款人民币32万元整的行政处罚。

  四、预防事故重复发生的措施大连世福机械装备制造有限公司“8.27”触电事故发生以后,依据《大连市安全生产监督管理规定》第十九条的规定,大连世福机械装备制造有限公司已委托具有相应资质的中介服务机构进行安全现状评价。通过这起事故,深刻吸取事故教训,落实“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,扎实开展安全风险防控和隐患排查治理工作,切实落实安全生产主体责任,有效防范类似事故再次发生。针对此次事故特提出以下措施建议:

  1、进一步健全变电所安全管理规章制度,严格落实安全生产责任制。大连世福机械装备制造有限公司要进一步完善变电所定期巡检、检修制度,强化危险作业及变电所检修的审批流程,及时发现、整改可能危及人身安全和变电所安全运行的事故隐患;在进行变电所检、维修过程中必须遵守变电所管理相关规定,严格按照操作票和工作票的步骤操作,加强检维修及危险作业中的审批,提高审批级别,并严格监督执行,杜绝违章作业、违章指挥,确保安全检、维修。

  2、强化安全生产教育培训效果,切实提高主要负责人、安全生产管理人员、从业人员的履职能力,增强安全生产管理能力。

  3、消除高压变电所的事故隐患。大连世福机械装备制造有限公司要聘请有资质的施工单位对高压变电所的计量柜重新进行改造,严格按照设计图纸施工,并将各配电柜内裸露母排做热缩绝缘处理,完工后经供电部门进行相关检验合格后方可投入使用,彻底消除设备自身的安全隐患。

  4、增加变电所检修工具的配备。大连世福机械装备制造有限公司要严格执行变电所相关规定,常备符合技术和数量要求的绝缘手套、绝缘靴、验电笔等检修工具。

  5、加强安全防护设施的管理工作。配电柜前应铺设绝缘胶板,以能够达到变电所的日常操作和检、维修需求;此外,变电所门窗应采取防止小动物进入的措施,配电柜东西两侧应设置防护隔栏,使之满足变电所安全运行的基本条件。

责编:普兰店区安全生产监督管理局