大连世福机械装备制造有限公司“5.3”一般物体打击事故调查报告
2017-10-20   

  2017年5月3日22时左右,大连世福机械装备制造有限公司冶金分公司在制作安装中频电炉除尘罩过程中发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失约104万元。

  事故发生后,大连市普兰店区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经大连市普兰店区人民政府批准,成立大连世福机械装备制造有限公司“5.3”一般物体打击事故调查组(以下简称“事故调查组”),事故调查组由大连市普兰店区安全生产监督管理局局长王伟同志任组长,安监局、公安局、监察局、总工会、太平街道办事处为成员单位,全面负责事故调查。同时,聘请焊接、机械设备等方面的专家参与事故调查工作。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展各项调查工作。通过现场勘查、询问相关人员、查阅安全生产管理资料,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。

  调查认定,大连世福机械装备制造有限公司“5.3”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

  一、事故基本情况(一)事故发生单位概况大连世福机械装备制造有限公司成立于2003年11月18日,类型为有限责任公司,营业执照统一社会信用代码:91210282756058199K,地址位于:辽宁省大连市普兰店区太平街道唐房社区,法定代表人张福全。

  大连世福机械装备制造有限公司下辖冶炼公司、铸造公司、模型公司、机加公司、钢锭公司、铆焊工装,共有从业人员250余人。

  大连世福机械装备制造有限公司安全生产管理中心负责人为邹阿吉,孙军、刘永明、孙庆权为专职安全员,该公司是三级安全标准化企业,未进行职业健康安全管理体系认证。

  (二)事故背景情况事故发生位置为大连世福机械装备制造有限公司冶炼公司小冶炼车间12吨中频电炉除尘罩制作安装施工现场。

  大连世福机械装备制造有限公司为了符合环保要求,决定对冶炼公司12吨中频电炉进行除尘改造,除尘器主体设备为外购,电炉上部除尘罩自行设计、制作及安装。

  2017年5月2日,大连世福机械装备制造有限公司董事长张福全组织召开除尘改造会议,会议决定设备管理中心负责除尘罩图纸设计和现场制作安装管理;铆焊工装车间负责除尘罩现场制作安装;安全生产管理中心负责现场安全管理;冶炼公司负责组织人员进行烘炉,查看烟尘走向,配合现场作业人员进行除尘罩制作安装。

  设备管理中心设计的除尘罩长、宽、高分别为5.8×4.7×4米,前侧板设计有2.4×1.05米的进料口,后侧板设计有2.4×3.15米的铁水出口。除尘罩的铁板为Q235,厚度为4.7毫米。

  5月3日8时,设备管理中心负责人许霖云协调组织铆工宋吉海、电焊工李德运及造型工于洪琛、李永本、宋国宇5名作业人员进行除尘罩制作安装,宋吉海为现场负责人,作业人员在冶炼公司东侧12吨中频电炉过道上进行除尘罩焊接制作。

  冶炼公司夜间值班经理薛安伟安排林明宝、林德金、刘景玉进行烘炉作业,现场技术指导白天和夜间分别由设备管理中心王业武、许霖云负责。

  (三)事故发生经过2017年5月3日21时左右,由于除尘罩进料口、铁水出口位置及尺寸无法确定,因此作业人员先将除尘罩两侧板及顶板组对完成,并使用角钢实施斜拉,随后用吊车将组对完成的除尘罩立于东侧12吨中频电炉上,准备确定吸尘孔位置。

  22时左右,冶炼工林德金在两台中频电炉之间清扫撒落在西侧中频电炉炉台上的原料,这时立于东侧中频电炉上的除尘罩向西发生解体并倾倒,将林德金压在西侧中频电炉炉沿处,造成林德金死亡。

  (四)人员伤亡和直接经济损失情况事故造成1人死亡,死者姓名林德金,性别男,汉族,出生于1972年11月17日,住址为辽宁省西丰县柏榆乡文安村二组198号,身份证号为211223197211171633。

  依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),经核定事故造成直接经济损失约104万元。其中:人身伤亡后支出的费用78.4万元,善后处理费用26.092万元。

  二、事故原因分析:

  事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查分析,查阅了有关资料,对事故的相关人员进行了询问,查明了事故原因。

  (一)直接原因:

  除尘罩焊接工艺存在缺陷。在侧板与盖板组对过程中,铆焊工在未获得施工阶段、临时支撑结构和措施、吊装状态的钢构件或结构单元的结构强度、稳定性和刚度验算的验算结果是否满足要求的情况下,根据自己的经验实施焊接作业,并且焊脚未进行对应钉焊,未采取坚固支撑和牢靠钉焊,侧板与盖板组对后未实施全焊缝焊接,加强筋与拉筋的节点存在焊接缺陷。

  (二)间接原因:

  1、未制定焊接工艺文件并在焊接过程中进行相应验算。大连世福机械装备制造有限公司在实施中频电炉除尘罩制作和安装过程中,违反《钢结构焊接规范》中第7.10.1条“焊接施工前,施工单位应制定焊接工艺文件用于指导焊接施工”和第8章“焊接检验”的相关要求,未制定相关焊接工艺参数。在作业中违反《钢结构工程施工规范》中第4.2.1条“当钢结构工程施工方法或施工顺序对钢结构的内力和变形产生较大影响时,或设计文件有特殊要求时,应进行施工阶段结构分析,并对施工阶段结构强度、稳定性和刚度进行验算,其验算结果应满足要求”和第4.2.5条“施工阶段的临时支撑结构和措施应按施工状况的荷载作用,对构件进行强度、稳定性和刚度验算,对连接节点进行强度和稳定验算。”及第4.2.7条“对吊装状态的钢构件或结构单元,宜进行强度、稳定性和变形验算,动力系数宜取1.1—1.3”的要求。

  2、未制定事故防范措施。在实施中频电炉除尘罩制作安装过程中,未对施工过程进行安全风险分析,并根据分析结果制定相应的事故防范措施。没有对现场作业人员进行有针对性的安全教育,使作业人员了解现场的危险因素和防范措施。

  3、施工组织不合理。除尘罩制作安装作业现场未设置警示标志和隔离区,同时存在作业人员交叉作业的现象。

  4、对作业现场缺乏监护。大连世福机械装备制造有限公司在除尘罩制作安装作业现场没有指派专门安全生产管理人员进行监护,在作业过程中缺乏安全检查与指导,没有及时发现事故隐患。

  三、事故应急救援处置情况2017年5月3日22时左右,设备管理中心负责人许霖云巡视到除尘罩制作安装现场,发现事故发生后,用对讲机呼叫值夜班的安全生产管理中心负责人邹阿吉,邹阿吉随后赶到现场,与许霖云一起组织现场人员对林德金进行抢救,用气焊切割开侧板,指挥吊车将压在林德金身上的铁板吊起,将林德金从铁板下抬出,许霖云在22时20分拨打了120急救电话,10分钟后,120急救车赶到事故现场,将林德金送往普兰店中心医院抢救,经医治无效,宣布林德金死亡。

  四、事故责任认定和处理建议(一)事故责任人及处理建议李德运,大连世福机械装备制造有限公司电焊工。作为除尘罩焊接人员,李德运没有按照规定进行焊接作业,导致除尘罩存在焊接缺陷,导致事故发生,对事故负有直接责任,依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条第一款第(三)项,建议撤销李德运特种作业操作证,并建议大连世福机械装备制造有限公司依据本单位《安全生产奖惩制度》相关规定给予李德运处罚。

  宋吉海,大连世福机械装备制造有限公司铆工,除尘罩制作安装现场负责人。作为作业现场负责人,宋吉海没有及时发现事故隐患,采取相应的事故防范措施,导致事故发生,对事故发生负有责任,建议大连世福机械装备制造有限公司依据本单位《安全生产奖惩制度》相关规定给予宋吉海处罚。

  王业武,大连世福机械装备制造有限公司铆工工程师。王业武作为设备管理中心负责除尘罩焊接质量检验人员,没有按规定对焊接质量进行检验,造成除尘罩焊接工艺存在缺陷,对事故发生负有责任,建议大连世福机械装备制造有限公司依据本单位《安全生产奖惩制度》相关规定给予王业武处罚。

  许霖云,大连世福机械装备制造有限公司设备管理中心负责人。许霖云在组织人员进行除尘罩设计过程中,没有组织制定焊接工艺文件,同时作为作业现场协调管理负责人,没有尽到监管责任,对事故发生负有责任。建议大连世福机械装备制造有限公司依据本单位《安全生产奖惩制度》相关规定给予许霖云处罚。

  邹阿吉,大连世福机械装备制造有限公司安全生产管理中心负责人。邹阿吉没有组织人员对除尘罩制作安装进行安全风险分析,并制定相应的事故防范措施,并且没有指派专门的安全管理人员进行现场监护,对事故发生负有责任。建议大连世福机械装备制造有限公司依据本单位《安全生产奖惩制度》相关规定给予邹阿吉处罚。

  张福全,大连世福机械装备制造有限公司董事长。张福全作为公司董事长、主要负责人,没有贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》中关于生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责,未督促检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对此次事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项及《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项的规定,建议给予张福全处2016年年收入30%的行政处罚。

  (二)事故责任单位及处理建议大连世福机械装备制造有限公司未认真落实安全生产主体责任,在除尘罩制作安装过程中安全生产管理工作存在漏洞,未采取有效措施防范事故发生,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议给予大连世福机械装备制造有限公司处罚款人民币22万元整的行政处罚。

  五、预防事故重复发生的措施大连世福机械装备制造有限公司“5.3”物体打击事故发生以后,依据《大连市安全生产监督管理规定》第十九条的规定,大连世福机械装备制造有限公司已委托具有相应资质的中介服务机构进行安全现状评价。通过这起事故,深刻吸取事故教训,落实“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,扎实开展安全风险防控和隐患排查治理工作,切实落实安全生产主体责任,有效防范类似事故再次发生。针对此次事故特提出以下措施建议:

  1、制定除尘罩焊接工艺文件,严格焊接质量检查。大连世福机械装备制造有限公司在进行中频电炉除尘罩制作和安装等焊接作业过程中必须按要求制定焊接工艺文件和施工方案,并在焊接过程中,对焊接质量进行严格检验,验算相关参数,确保焊接质量。

  2、制定事故防范措施,对从业人员进行安全教育培训。大连世福机械装备制造有限公司对除尘罩制作和安装等临时性危险作业要进行风险辨识与分析,并制定有效的事故防范措施。同时对作业人员进行有针对性的安全教育培训,使作业人员了解事故风险和防范措施。

  3、合理组织施工作业,确保安全作业环境。大连世福机械装备制造有限公司要在除尘罩制作和安装等临时性危险作业现场设置警示和围挡,危险区域禁止交叉作业,保证应急疏散通道畅通,并确保除尘罩安装地面平整。

  4、强化作业现场安全监护。大连世福机械装备制造有限公司要安排专门的安全生产管理人员对除尘罩制作和安装等临时性危险作业现场进行监护,严格落实事故防范措施,及时发现并消除事故隐患。

责编:普兰店区安全生产监督管理局