大连市人民政府关于印发大连市职工基本医疗保险规定的通知
2016-06-06   

        各区市县人民政府,各先导区管委会,市政府各委办局、各直属机构,各有关单位:
  新修订的《大连市职工基本医疗保险规定》业经第十五届人民政府第五十次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真贯彻落实。

    大连市人民政府
  2016年5月6日

大连市职工基本医疗保险规定
  
第一章 总则
  第一条  为建立和完善推进大连市基本医疗保障体系,提升医疗保障服务能力和保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,结合我市实际,制定本规定。
  第二条  本规定适用于下列单位和人员:
  (一)大连市行政区域内的所有企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员。
  (二)具有大连市城镇户籍,在劳动年龄范围内无雇工的个体工商户及自由职业者(以下统称灵活就业人员)。
  (三)具有大连市城镇户籍,以灵活就业人员身份领取基本养老保险金,且按规定已缴纳职工基本医疗保险费的退休人员。
  第三条 大连市行政区域内职工基本医疗保险实行市级统筹管理。
  第四条  建立以职工基本医疗保险为基础,多种补充医疗保险、社会医疗救助等相结合的多层次医疗保障体系。
  第五条  建立职工基本医疗保险制度应当坚持以收定支、收支平衡的原则,基本医疗保险水平与经济发展水平相适应。
  第六条  市人力资源和社会保障行政部门负责全市职工基本医疗保险管理工作。
  医疗保险经办机构提供职工基本医疗保险服务,负责基本医疗保险登记、个人权益记录、基本医疗保险待遇支付等工作。
  医疗保险经办机构人员经费和经办基本医疗保险发生的基本运行费用、管理费用,由同级财政按照国家规定予以保障。
  第七条  发展改革、财政、卫生计生、食品药品监管、审计、税务等部门和工会组织应当在各自的职责范围内负责有关的医疗保险工作。
第二章  基本医疗保险基金的筹集
  第八条  职工应当参加基本医疗保险,由用人单位和个人共同缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。缴费标准如下:
  (一)用人单位按本单位上月在职职工工资总额的8%缴纳。用人单位职工月人均缴费工资低于全市上年度在岗职工月平均工资60%的,按60%的基数缴纳。无法认定工资总额的用人单位,以全市上年度在岗职工月平均工资乘以在职职工人数为基数缴纳。
  (二)在职职工按本人上月工资总额的2%缴纳。职工月工资总额低于全市上年度在岗职工月平均工资60%的,按60%的基数缴纳;超过全市上年度在岗职工月平均工资300%的部分,不作为缴纳基数。
  (三)灵活就业人员基本医疗保险费按本人基本养老保险缴费基数的6%缴纳。
  (四)退休人员不缴纳基本医疗保险费。
  第九条  职工基本医疗保险基金的来源:
  (一)用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费。
  (二)基金的利息收入和增值收入。
  (三)按规定收取的滞纳金。
  (四)财政补贴。
  (五)法律、法规规定的其他收入。
  第十条  职工基本医疗保险实行最低缴费年限和视同缴费年限制度。具体如下:
  (一)参保人员办理养老保险退休后,在我市实际缴纳基本医疗保险费须满10年及以上,累计缴费年限(包括视同缴费年限和实际缴费年限)须满25年及以上的,方可享受退休人员医疗保险待遇。
  (二)参保人员达到法定退休年龄时,缴费年限未达到上述规定,属于单位欠费的,由用人单位和职工按照欠费年度的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费;属于其他原因的,由参保人员按照退休时上月缴费基数(无上月缴费基数的,以退休时全市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数;2004年1月1日前退休的,按照2004年全市上年度在岗职工月平均工资为基数)和6%的缴费比例一次性趸缴所差年限的基本医疗保险费,按规定一次性趸缴的费用全部纳入统筹基金。
  (三)社会保险法实施时,已成立的用人单位及职工,起始缴纳职工基本医疗保险费的时间不得晚于社会保险法的公布实施时间,即2011年7月1日。
  凡已参加基本养老保险的灵活就业人员,应按基本养老保险的起始缴费时间确定基本医疗保险起始缴费时间,最早起始缴费时间为2002年4月1日。
  (四)市本级单位在职职工2004年1月1日之前和灵活就业人员2002年4月1日之前,符合国家规定的连续工龄或工作年限,视同基本医疗保险缴费年限。其他区市县视同基本医疗保险缴费年限时间,按照各区市县市级统筹时确定的时间执行。
  第十一条  用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照、登记证书或者单位印章,向当地社会保险经办机构申请办理基本医疗保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核,发给基本医疗保险登记证件。
  用人单位医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到社会保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。
  第十二条  工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向社会保险经办机构通报用人单位成立、终止情况,公安机关应当及时向社会保险经办机构通报个人出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。
  第十三条  用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向社会保险经办机构申请办理基本医疗保险登记。用人单位应当自人员发生变动之日起15日内到社会保险经办机构办理变更手续,并重新核定基本医疗保险费应缴数额。
  灵活就业人员应当向社会保险经办机构申请办理基本医疗保险登记。
  第十四条  用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费,非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴,用人单位应当按月将缴纳基本医疗保险费的明细情况告知本人。
  灵活就业人员可以直接向医疗保险费征收机构缴纳医疗保险费。
  第十五条  基本医疗保险费征收机构应当依法按时足额征收基本医疗保险费,并将缴费情况定期告知用人单位和个人。
  第十六条  用人单位未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的,按照该单位上月缴费额的110%确定应当缴纳数额;缴费单位补办申报手续后,由医疗保险经办机构按照规定结算。
  第十七条  单位缴费的列支渠道:
  (一)行政机关列“经常性支出”的“社会保险费”支出。
  (二)事业单位列“事业支出”的“社会保险费”支出。
  (三)企业缴纳的基本医疗保险费直接作为成本(费用)列支。
第三章  基本医疗保险基金的使用
  第十八条  基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成。
  (一)个人账户。个人账户基金的构成包括在职职工个人缴纳的基本医疗保险费、用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费按比例划入部分、个人账户中的利息收入。
  (二)统筹基金。用人单位缴纳的基本医疗保险费,按规定划入个人账户后的余额部分,全部作为职工基本医疗保险统筹基金。
  第十九条  职工个人账户以本人缴费工资为基数,分年龄段每月按一定比例划入。不满45周岁的职工,按2.3%划入;45周岁及以上职工,按2.8%划入。
  退休人员按本人月退休金的6%划入。其中:本人月退休金低于全市上年度月平均退休金的,按全市上年度月平均退休金的6%划入。职工个人账户划拨比例今后根据经济社会发展和基金运行情况适时调整。
  灵活就业人员缴费期间不建立个人账户,其缴纳的医疗保险费全部进入统筹基金,待其符合退休条件办理退休手续后,按照退休人员标准建立个人账户。
  用人单位欠缴医疗保险费时,在职职工个人账户停止划入。用人单位补缴后,按规定划入。
  第二十条  统筹基金主要用于支付住院、家庭病床和门诊部分治疗项目的医疗费用。个人账户资金主要用于支付门诊和协议管理药店发生的医疗、购药费用,也可用于住院医疗费用的个人支付部分。
  第二十一条  基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行。
  个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和依法继承。
  第二十二条  个人跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。
第四章  基本医疗保险待遇
  第二十三条  符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照相关规定从基本医疗保险基金中支付。
  第二十四条  参保人员按照以下规定享受基本医疗保险待遇:
  (一)首次参保人员参保缴费到帐后享受基本医疗保险待遇。缴费中断的,从中断次月起停止享受基本医疗保险待遇。
  (二)在职职工缴费中断的,从再次缴费次月起享受基本医疗保险待遇。其中,属职工调转或在同一用人单位工作期间缴费中断,且中断时间不超过3个月的,用人单位及职工整体补缴中断期间的基本医疗保险费后,职工在缴费中断期间发生的医疗费用,由基本医疗保险基金按规定予以支付。
  (三)灵活就业人员缴费中断的,从再次缴费次月起享受基本医疗保险待遇。缴费中断期间的基本医疗保险费,参保人员可自愿补缴,但在缴费中断次月至再次缴费月发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
  (四)参保人员达到法定退休年龄时,因缴费年限未达到规定,而不能享受医疗保险退休人员待遇的,其医疗保险各项待遇停止支付;参保人员趸缴所差年限基本医疗保险费并办理退休手续后,从次月起享受退休人员医疗保险待遇。
  (五)参保退休人员按规定定期进行医疗保险待遇资格认定,未在规定时间内进行认定的,医疗保险待遇暂不予支付。
  第二十五条  统筹基金支付应设立起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用按规定从基本医疗保险统筹基金中支付。起付标准以内的医疗费用,由参保人员个人承担。
  (一)起付标准:三级医院为1200元或850元,二级医院及专科医院为500元,一级医院为300元。转诊异地住院治疗,起付标准为1500元。
  (二)基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为25万元。超过年度最高限额部分,可通过补充医疗保险、公务员医疗补助等途径解决。
  (三)个人负担比例:三级医院为15%,二级医院及专科医院为12%,一级医院为10%;转诊异地住院治疗的,个人负担比例为30%.退休人员减半。 根据基金使用情况,适当降低各级中医医院个人负担比例。
  纳入分级诊疗管理范围的疾病,在各级医疗机构个人负担比例适当拉开差距。未按分级诊疗规定进行转诊的患者,在同等级医院的个人负担比例适当提高。
  (四)门诊部分治疗项目实行限额或定额管理,在1个医疗保险年度内单独设立1次起付标准。
  第二十六条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
  (一)应当从工伤保险基金支付的。
  (二)应当由第三人负担的。
  (三)应当由公共卫生负担的。
  (四)在境外就医的。
  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
  第二十七条  参加职工基本医疗保险的单位驻统筹区域外(含境外,不含成建制外设机构)或在远洋船上工作1年以上的在职职工,住院医疗费实行年度统筹包干管理。统筹包干住院医疗费必须专款专用,不得挪作他用,超额不补,结余归己。
  第二十八条  参保退休人员在统筹区域外(中国境内)居住1年以上的,可按照就近就医原则,选择1所当地定点医疗机构作为异地居住定点医疗机构。异地居住退休人员个人账户资金可按年度返还。住院医疗费,属异地定居的,按大连市统筹区域内退休人员医疗保险待遇标准审核报销;属临时居住的,按转诊异地住院治疗的有关规定执行。
第五章  有关人员的医疗待遇
  第二十九条  离休人员、老红军不参加职工基本医疗保险,医疗费用按原资金渠道解决。
  第三十条  失业人员在领取失业保险金期间,参加职工基本医疗保险,享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付,个人不缴纳基本医疗保险费。
  第三十一条  已参加基本医疗保险的灵活就业人员,重新到用人单位就业的,由用人单位到社会保险经办机构为其办理相关手续。
  第三十二条  自主择业军队转业干部、优抚对象、无军籍退职退休等方面人员,由其主管部门按相关规定参保缴费,享受相应的基本医疗保险待遇。
  第三十三条  参保人员被判处有期徒刑期间,暂停其参保缴费,封存基本医疗保险个人账户,停止享受基本医疗保险待遇。有期徒刑期满释放后继续按照规定参保缴费的,从参保缴费次月起开启原封存的基本医疗保险个人账户,按照规定享受相关的基本医疗保险待遇。视同缴费年限和实际缴费年限扣除服刑时间,前后连续计算。
  参保人员被判处无期徒刑和死缓改为有期徒刑,刑满释放后继续参保的,基本医疗保险个人账户重新建立,视同缴费年限和实际缴费年限扣除服刑时间,前后连续计算。
第六章  医疗服务管理
  第三十四条  基本医疗保险与医疗机构和药店实行协议管理。医疗保险经办机构负责与其签订服务协议,明确各自的责任、权利和义务,规范服务行为。
  协议管理医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
  第三十五条  卫生计生行政部门应当指导医疗保险协议管理医疗机构加强内部管理,监督和规范其医疗服务行为,提高医疗服务质量。
  第三十六条  食品药品监督管理部门应当加强对协议管理医疗机构和药店使用或者出售各类药品的管理和监督,确保参保患者的用药安全。
  第三十七条  物价部门应当加强对基本医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督,合理控制价格水平。
  第三十八条  协议管理医疗机构应当建立和完善基本医疗保险内部管理制度,严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议,严格控制基本医疗保险范围外费用,为参保患者提供优质的医疗服务。
  第三十九条  协议管理医疗机构和药店有权对人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构工作进行监督,提出意见和建议,对其工作人员违规违纪问题,可以向有关部门检举。
  第四十条  参保人员持社会保障卡可自主选择本市与医疗保险经办机构签订服务协议的医疗机构和药店就医、购药。
  第四十一条  享受基本医疗保险待遇的人员需要转诊、转院的,应严格遵守转诊制度。市级统筹区域内由低等级转往高等级医院,应自负住院起付标准差额部分;由高等级转往低等级医院,不再自负住院起付标准。
  参保人员因病确需转往统筹区域外住院治疗的,须由统筹区域内最高等级医疗机构提出转院申请,经市医疗保险经办机构备案后方可异地转诊、转院治疗。符合异地转诊条件,但因特殊原因未按规定及时办理异地转诊手续的,基本医疗保险个人负担比例适当提高。
  第四十二条  参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构住院的,需在5个工作日内向医疗保险经办机构申报备案;符合急诊、急救条件,但未在规定时间办理备案手续的,基本医疗保险个人负担比例适当提高。
  第四十三条  参保人员办理治疗型家庭病床由经治医生提出建床申请,协议管理医疗机构医疗保险管理部门审核,报医疗保险经办机构备案。治疗型家庭病床每次建床时间为2个月。
  第四十四条  医疗保险经办机构与协议管理医疗机构结算医疗费用,采取总量控制、项目结算、定额管理、年终平衡相结合的方式。也可实行付费总额控制下的按病种付费、按人头付费、按单元付费等复合付费方式。
  医疗保险经办机构对在协议管理医疗机构和药店发生的医疗费用经审核符合规定的,按期及时拨付。
  医疗保险经办机构应向协议管理医疗机构拨付周转金。
第七章  基金的管理和监督
  第四十五条  基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用,也不得用于平衡其他财政预算。
  第四十六条  基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡。
  基本医疗保险基金预算草案由医疗保险经办机构编制,经市人力资源和社会保障行政部门审核汇总、市财政部门审核后,由市财政、市人力资源和社会保障行政部门联合报市政府审批。
  第四十七条  基本医疗保险基金预算草案经市政府批准后,由市财政、市人力资源和社会保障行政部门批复,医疗保险经办机构具体执行。医疗保险经办机构应严格按照批准的预算和规定的程序执行,并定期向市人力资源和社会保障行政部门、市财政部门报告。
  第四十八条  基本医疗保险基金预算不得随意调整。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入,应当编制基金预算调整方案。基金预算调整由医疗保险经办机构提出调整方案,经市人力资源和社会保障行政部门审核汇总、市财政部门审核后,由市财政、市人力资源和社会保障行政部门联合报市政府批准。
  第四十九条  医疗保险经办机构应按有关规定编制年度基本医疗保险基金决算草案,经市人力资源和社会保障行政部门审核汇总、市财政部门审核后,由市财政、市人力资源和社会保障行政部门联合报市政府审批。
  第五十条  人力资源和社会保障行政部门应建立基本医疗保险基金监督机制,对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法做出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。基本医疗保险基金检查结果应当定期向社会公布。
  人力资源和社会保障行政部门对医疗保险基金实施监督检查,有权采取下列措施:
  (一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存。
  (二)询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。
  (三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。
  第五十一条  财政部门、审计机关应当按照各自职责,对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。
  第五十二条  建立对协议管理医疗机构的监督考核制度。人力资源和社会保障行政部门会同有关部门,对协议管理医疗机构执行基本医疗保险政策规定及服务协议情况进行考核。
  第五十三条  医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,做好基本医疗保险基金筹集、管理和支付工作。
  第五十四条  成立由用人单位代表、参保人员代表以及工会代表、医疗机构、专家等组成的基本医疗保险监督委员会,掌握、分析基本医疗保险基金的收支、管理等情况,对基本医疗保险工作提出咨询意见和建议,实施社会监督。
第八章  法律责任
  第五十五条  用人单位不办理医疗保险登记的,由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴医疗保险费数额1倍以上3倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。
  第五十六条  用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的,由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收0.5‰的滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险基金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。
  第五十七条  医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;属于医疗保险服务机构的,解除服务协议;对有执业资格的直接负责主管人员和其他直接责任人员,依法吊销其执业资格。
  第五十八条  以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。
  第五十九条  医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由人力资源和社会保障行政部门责令改正;给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:
  (一)未履行医疗保险法定职责的。
  (二)未将医疗保险基金存入财政专户的。
  (三)克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的。
  (四)丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的。
  (五)有违反医疗保险法律、法规其他行为的。
  第六十条 医疗保险费征收机构擅自更改医疗保险费缴费基数、费率,导致少收或者多收医疗保险费的,由有关行政部门责令其追缴应当缴纳的医疗保险费或者退还不应当缴纳的医疗保险费;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
  第六十一条 违反社会保险法律规定,隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的,由人力资源和社会保障行政部门、财政部门、审计机关责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
  第六十二条  人力资源和社会保障行政部门和其他有关行政部门、医疗保险经办机构、医疗保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;给用人单位或者个人造成损失的,应当承担赔偿责任。
  第六十三条 国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分。
第九章 附则
  第六十四条  根据经济社会发展及基本医疗保险基金收支情况,市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门可以对基本医疗保险费的征缴比例、起付标准等基本医疗保险待遇提出调整意见,经市政府批准后实施。医疗保险相关配套政策由市人力资源和社会保障行政部门会同有关部门另行制定。
  第六十五条  本规定自2016年6月1日起施行。《大连市人民政府关于印发大连市职工基本医疗保险规定的通知》(大政发〔2011〕26号)同时废止。
 

责编:人力资源和社会保障局